Radiologie spécialisée

Le département est dirigé par les Dr Jean GUIGUI et Luc ROTENBERG.

Voir le cv du Dr Jean GUIGUI
Voir le cv du Dr Luc ROTENBERG

Le but de l’imagerie du sein ou mammographie est de rechercher un éventuel cancer du sein non détectable cliniquement (pas de douleur, pas de masse palpée etc…).

La mammographie représente l’examen de base pour le dépistage du cancer du sein.

RPO propose une gamme complète d’imagerie du sein : mammographie, échographie, galactographie, IRM, micro-biopsie, macro-biopsie. Nos radiologues sont partenaires avec l’Institut du Sein Henri Hartmann (ISHH).

www.ishh.fr

Mammographie

Principe

La mammographie est une radiographie numérisée de chaque sein de face et d’oblique permettant de visualiser l’ensemble de la glande mammaire. Cet examen nécessite un appareillage et une technologie spécialisés. La numérisation permet une meilleure visualisation de l’ensemble du sein lorsque qu’il est dense.

Elle utilise les rayons X.

Dans notre centre, l’image mammographique est archivée.

Cet examen permet le dépistage des cancers du sein non palpables. Il peut être réalisé dans le cadre d’un diagnostic individuel ou dans le cadre de la campagne de dépistage pour lequel notre institution est agréée.

Déroulement de l’examen

Le manipulateur commence par placer le sein dans le mammographe puis le comprime progressivement sans douleurs après avoir vérifié sa bonne position, puis le cliché est pris. Il ne faut ni bouger ni respirer pendant le cliché.

Durée

La durée de l’examen est de 10 à 15 minutes, 30 minutes si une échographie mammaire est pratiquée.

Contre-indications et préparation

Pas de contre indication ou de préparation.

Risques

Aucun.

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Ce que vous devez faire

Apporter :

• la lettre du médecin prescripteur
• les mammographies et échographies précédentes

Echographie du sein

Principe

L’échographie est souvent un complément indispensable à la mammographie. Sa technologie est basée sur les ultrasons. Elle permet le dépistage et le suivi de pathologies bénignes ou malignes du sein. Son intérêt est d’autant plus important quand le sein est dense sur la mammographie (plus le sein est dense plus il apparaît blanc sur le cliché mammographique rendant plus difficile le dépistage des lésions).

Déroulement de l’examen

Dans notre centre, c’est le médecin radiologue qui réalise l’examen. Il étale un gel puis balaye progressivement la totalité des seins. Sur l’écran vidéo, l’image du sein est suivie en temps réel par le médecin radiologue qui l’interprète immédiatement. Cet examen est indolore.

Durée

La durée de l’examen est de 10 à 15 minutes.

Contre-indications et préparation

Pas de contre indication ou de préparation.

Risques

Aucun.

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Ce que vous devez faire

Apporter :

• la lettre du médecin prescripteur
• les mammographies et échographies précédentes

 

GALACTOGRAPHIE

Principe

Il s’agit d’un complément à la mammographie aux indications précises, notamment l’étude d’un écoulement mamelonnaire. On procède à l’opacification des canaux galactophores par du produit de contraste iodé.

On débute l’examen par une cytologie de l’écoulement.

Déroulement de l’examen

On identifie le canal responsable de l’écoulement, puis on introduit une aiguille fine et on injecte du produit de contraste hydrosoluble. Par la suite des radiographies sont prises avec l’appareil de mammographie incluant au moins 2 vues, une de face et l’autre de profil. Cet examen n’est habituellement pas douloureux. Il donne parfois une sensation de picotement ou de légère brûlure au sein.

Durée

25 minutes environ.

Contre-indications et préparation

L’allergie à l’iode

Un écoulement purulent

Aucune préparation n’est nécessaire

Risques

Manifestations allergiques dues à l’injection de produit de contraste.

Infection

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen

Ce que vous devez faire

Apporter :

• la lettre du médecin prescripteur
• le dossier radiologique en votre possession (mammographies, échographies IRM…)

- leproduit de contraste prescrit lors de la prise de rendez-vous

IRM DU SEIN

Principe

En imagerie par résonance magnétique on utilise un champ magnétique ainsi que des ondes électromagnétiques pour détecter et caractériser les lésions mammaires. On ne reçoit pas de rayons X. C’est un moyen diagnostic puissant d’une très grande sensibilité. Il nécessite impérativement une injection de produit de contraste (chélates de gadolinium).

L’ IRM mammaire est devenue ces dernières années un outil indispensable pour le diagnostic, le suivi et la planification thérapeutique de la pathologie mammaire.

L’IRM permet aussi de juger de l’intégrité des prothèses mammaires.

Déroulement de l’examen

Durant l’examen, la patiente est couchée sur le ventre. L’immobilité est indispensable pour l’obtention d’images de qualité. Vous devez vous séparer de tous les objets métalliques ou magnétiques que vous portez sur vous. Pendant toute la durée de l’examen la manipulatrice et le radiologue vous voient et communiquent avec vous à l’aide d’un micro.

Durée

Environ 20 minutes.

Contre-indications et préparation

Certaines contre-indications sont formelles, d’autres sont relatives. En cas de doute sur une contre- indication secondaire à une intervention, il est impératif que vous récupériez le compte rendu opératoire qui précise bien le type de matériel mis en place.

Contre-indications formelles

• Pace maker (stimulateur cardiaque)
• Corps étrangers métalliques intra oculaires :
  il s’agit d’une contre-indication formelle. Si vous avez un doute ou si vous exercez une profession à risque (soudeur, serrurier), il est impératif de réaliser des radiographies centrées sur les orbites de face et de profil avant de vous présenter à l’examen.
• Clips métalliques intra-crâniens
• Protèse auditive non amovible

Contre-indications relatives

• Stents vasculaires, prothèses vasculaires, valves cardiaques, filtres caves
• Femme enceinte pendant le premier trimestre
• Claustrophobie

En cas de claustrophobie une prémédication pourra être utilisée.

Aucune préparation

Risques

Manifestations allergiques dues à l’injection de produit de contraste, très rares pour le Gadolinium.

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen

Ce que vous devez faire

Apporter :

• La lettre du médecin prescripteur
• Votre dossier médical
• Les mammographies, échographies et IRM précédentes

Leproduit de contraste prescrit lors de la prise de rendez-vous.

MISE EN PLACE D’UN REPÈRE PRÉ-OPÉRATOIRE

Principe

C’est la mise en place d’un guide sous échographie ou sous mammographie à l’intérieur de la tumeur (bénigne ou maligne) ou d’un foyer de micro calcifications qui permet au chirurgien de repérer l’emplacement exact de la lésion mammaire. Cette technique optimise le geste du chirurgien pendant l’intervention.

Cet examen peut être réalisé avant ou la veille de l’intervention.

Déroulement de l’examen

L’examen se fait en position allongée ou assise. La peau est désinfectée. On pique puis sous guidage échographique ou sous mammographie (à l’aide d’un logiciel de repérage dans les 3 dimensions de l’espace) on place l’aiguille au centre de la lésion puis on dépose le guide et l’aiguille est retirée.

L’examen se termine par des clichés mammographiques pour vérifier la bonne position du repère. Cet examen est très bien toléré.

Durée

15 minutes.

Contre-indications et préparation

Aucune. Il est inutile d’être à jeûn.

Risques

Malaise vagal, Infection qui est exceptionnelle si les conditions d’asepsie sont respectées.

Ce que vous devez faire

Apporter :

• La lettre du médecin prescripteur
• Votre dossier médical
• Les mammographies, échographies et IRM précédentes

Le département est dirigé par le Dr Marie-Hélène ROISIN-CHAUSSON.
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• Bilan long cone

Les bilans longs cônes visualisent avec une excellente définition, en grandeur réelle et en absence de déformation les dents et leur environnement osseux. Un film ou un support numérique est placé dans la bouche le patient mord le support, la radiographie est prise avec des  tubes à rayons X munis de localisateurs « longs  » et très focalisés. Leur nombre dépend du territoire étudié, une bouche complète s’effectue en 21 vues.

• Cliché Panoramique

Le Cliché Panoramique utilise le principe de la tomographie avec une courbe correspondant aux arcades dentaires, le capteur et le tube à RX tourne autour du patient sans le toucher, le rendu aligne les dents ,les bas fonds sinusiens et les maxillaires jusqu’aux articulations temporo-mandibulaires équivalent d’une photographie prise en mode panoramique. Ce cliché fondamental visualise les éléments dentaires dans leur environnement, leurs pathologies, leur topographie en cas de dents incluses ou en orthodontie.

Il est également utilisé en sentinelle ou surveillance des pathologies osseuses tumorales.

• Téléradiographie

Les Téléradiographies reprennent la technique de  l’éloignement utilisée dans le long cône pour éviter toute déformation et obtenir un agrandissement de 1x 1 indispensable en orthodontie, pour le patient rien ne change par rapport à un cliché traditionnel, il est positionné de face, de profil ou autre le cliché est instantané.

• Imagerie par Cone Beam ou Scanner traditionnel

L’imagerie correspond à la création de la radiographie par reconstruction à partir d’un bloc de données celle ci peut s’effectuer au scanner traditionnel ou avec un cône beam, le choix entre les deux types d’examen correspond à la prescription remise par votre praticien.

Ces deux techniques donnent accès aux trois dimensions de l’espace évitant les superpositions, ce qui permet de diversifier les racines dentaires, d’analyser les lésions kystiques infectieuses de petites tailles, de préciser la position des dents incluses et de bien d’autres choses encore. Il est également possible de modéliser tout ou partie de la face en sélectionnant le squelette osseux, les dents seules ou au contraire les masses musculaires et les tissus peauciers. Des logiciels dédiés tels que le dentascan sont utilisés dans le repérage pré implantaire.

En pratique le scanner s’effectue à la clinique HARTMANN, le Cone Beam au 105 avenue Charles de Gaulle ; les rendez vous sont centralisés au 0147476322. L’exploration scanner classique entre dans la nomenclature et donne lieu à un remboursement partiel par la sécurité sociale complété éventuellement par les mutuelles, le CONE BEAM encore très récent n’est actuellement toujours pas inscrit à la CCAM , il reste à la charge complète des patients.

Le temps d’acquisition est très rapide en position debout , ou allongée pour le scanner, seules quelques secondes d’immobilité sont demandées, par contre le temps de reconstruction et le travail du médecin sont plus longs, le temps de présence du patient est en moyenne de 45 mn avant de quitter le cabinet ou la clinique avec son résultat .

Sécurité

Les explorations radiographiques de type dentaire ne nécessitent qu’une très faible dose de rayonnements ionisants, les organes sensibles de voisinage tels que cristallins, selle turcique et glande thyroide ne sont pas dans les champs d’acquisition. Bien que superflu, le port éventuel d’un tablier plombé ne gène pas le déroulement des examens.

Contre indications

Il est préférable de différer les examens en cas de grossesse, sauf urgence justifiée.

Mis à part ce cas, il n’existe aucune contre-indication à la prescription des bilans dentaires et maxillo-faciaux. Le seul problème pouvant se poser est celui de l’incapacité du patient à rester immobile  dans les appareils pour une durée de 15 à 20 secondes dans l’appareil panoramique ou le cône beam de part son jeune âge ou d’un problème personnel.

Déroulement

La prise des clichés intra buccaux s’éffectue de la même façon que chez votre dentiste.

Durée

15 minutes. Le développement et le montage des clichés dentaires bouche complète ainsi que le travail en console des examens par « CONE BEAM » majore le temps d’attente du résultat, le temps de présence sur place restant néanmoins inférieur à une heure.

Préparation

Aucune préparation, injection ou paramédication, ne sont nécessaires.

Résultats

L’interprétation de l’examen par le radiologue est remise au patient immédiatement ou par courrier. Les examens sont archivés, reproductibles en cas de perte et peuvent être consultés par les prescripteurs par un système sécurisé de transmission via internet.

Département dirigé par le Dr Jean TRAMALLONI.

Voir le cv du Dr Jean TRAMALLONI

La thyroïde est une petite glande de 10 à 20 grammes située à la base du cou, sous la pomme d’Adam. L’échographie est l’examen qui fournit le plus d’information sur l’aspect de cette glande et sa taille.
Elle est fréquemment augmentée de volume (cela s’appelle un goître); elle fabrique souvent des nodules, petites excroissances de tissu qui se développent dans la glande.
L’échographie de la thyroïde permet au médecin de connaître le volume de la glande, son aspect général, l’existence éventuelle de nodules, leur nombre et leur position exact, leur taille, leur aspect. Une bonne échographie de thyroïde doit s’accompagner d’un schéma, sur lequel figurent les nodules, ce qui permet une surveillance précise de chacun d’eux.
L’écho-doppler couleur est une technique récente qui permet aussi d’étudier la vascularisation de la thyroïde et des nodules.
Tous ces renseignements vont permettre de repérer certains nodules plus suspects que d’autres, ce qui fera pratiquer à leur niveau une étude cytologique.
Grâce aux examens modernes on opère moins de patients qu’autrefois et la surveillance ultérieure est plus précise.
L’échographie de la thyroïde est parfaitement indolore.L’examen dure entre dix et trente minutes selon le nombre de nodules.

Cytoponction thyroidienne sous échographie

Les nodules de la thyroïde sont des excroissances de tissu qui apparaissent dans la glande thyroïde chez de nombreuses personnes.Le plus souvent ces formations correspondent à des adénomes qui sont totalement bénins et sans conséquence même à long terme.Dans quelques cas cependant leur nature nécessite leur ablation chirurgicale.
Il y a quelques années, la seule façon de connaître la nature d’un nodule était de l’analyser après ablation chirurgicale ou  après un prélevement à l’aiguille sous palpation.Les progrès de l’échographie ont permis de découvrir des nodules non palpables car plus petits.La ponction sous échographie permet d’analyser ces nodules non palpables.
Il s’agit d’un examen anodin, presque indolore.Le repérage échographique donne une grande sécurité et l’assurance que le prélèvement a bien porté sur le nodule.
Si le résultat est rassurant, l’opération n’est pas indispensable(elle peut cependant être quand même réalisée dans certains cas particuliers; la ponction aura alors aidé le chirurgien à choisir le type d’intervention à réaliser).
L’examen se déroule avec une sonde d’échographie spéciale, stérilisée, après désinfection de la peau.Aucune anesthésie n’est nécessaire.Le prélèvement dure moins de 30 secondes.
L’analyse des prélèvements est confiée à un laboratoire spécialisé.Le résultat est adressé au médecin dans un délai de dix jours environ.
Après l’examen, un pansement est appliqué sur le cou et doit être gardé six heures.

Département dirigé par le Dr Luc ROTENBERG.

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La place de l’imagerie ne cesse de s’étendre. Dépistage, diagnostic, suivi du traitement, surveillance, par imagerie analogique ou numérique, échographie, doppler, élastographie, tomodensitométrie TDM ou scanner, imagerie par résonnance magnétique ou IRM, TEP Scanner, scintigraphie, techniques de reconstruction 3D ou 4D…

Toutes ces techniques sont également utiles au guidage de multiples gestes et interventions, sous le nom générique de radiologie interventionnelle, permettant des prélèvements divers, des poses de repères ou de traitements ciblés et guidés par toutes ces modalités.

Chacune de ces techniques comporte des avantages et des limites. Aucune d’entre elles n’est capable de « tout voir ». Le 100% n’existe pas en médecine comme ailleurs…

L’imagerie médicale comme toute la médecine, est un art, sujette à l’interprétation de celui qui l’exerce.

Toutes les machines ne sont que des outils, certes très sophistiqués, qui sont là pour nous aider à scruter et à viser jusqu’aux confins de nos anatomies mais ne doivent jamais nous faire oublier notre humanité et l’utilisation que nous devons en faire au service de nos patients.

La standardisation des pratiques, les aides au diagnostic, la télémédecine auront peut-être d’ici quelques années transformé en profondeur notre profession, en attendant elles ne sont que des outils supplémentaires d’optimisation.

Biopsies sous guidage Echographique (US) ou TDM (CT-Scanner)

Tout organe ou lésion visible par une technique d’imagerie est potentiellement accessible à un prélèvement biopsique sous guidage de cette même technique.

Qu’elle soit superficielle ou profonde, toute biopsie impose tout de même une étude de faisabilité, afin de vérifier par avance l’accessibilité de la cible, les dangers à éviter, la voie d’abord et d’en programmer la technique incluant le type de guidage et le système de biopsie adapté pour chaque situation.

Cette étude se fait au mieux au cours d’une consultation dite « balistique » fondamentale pour le médecin et le patient, permettant au premier de programmer son geste en évitant un maximum de complications et au second d’obtenir toutes les informations et explications sur l’intervention et de donner son consentement éclairé sous forme d’une fiche patient reprenant les éléments de la procédure qui doit être datée et signée. (cf fiche patient)

Quelle que soit la cible, la biopsie guidée se pratique sous anesthésie locale, sans douleur.

Pour les lésions superficielles, il s’agit d’un acte ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation, le patient pouvant repartir quelques minutes après l’intervention. Pour limiter les hématomes un pansement compressif peut être appliqué et il est recommandé de rentrer chez soi pour se reposer, de ne pas faire d’exercice physique ou de porter des charges lourdes pendant quelques heures (12 à 48h) selon les organes visés.

Pour les lésions profondes ou d’accès délicat, une hospitalisation est nécessaire, afin de rester alité et sous surveillance médicale. Le plus souvent il s’agit d’une hospitalisation dite « ambulatoire » de quelques heures, elle excède très rarement 24 heures.

Biopsie superficielle

• Seins
• Ganglion cervical, axillaire, sous ou sus clavier, inguinal
• Glandes salivaires, thyroïde
• Musculaires
• Cutanée ou sous-cutanée
• Prostate

Biopsie profonde

• Foie
• Poumons
• Ganglion intra-abdominal ou rétro-péritonéal
• Reins
• Pancréas
• Ovaires
• Masse abdominale, pelvienne ou rétro-péritonéale

Les complications graves sont rares mais toujours possibles :

• L’hématome est quasi obligatoire après tout prélèvement, il s’agit le plus souvent soit d’une ecchymose cutanée simple, soit d’un petit hématome qui se résorbe spontanément en quelques jours. Les hématomes volumineux peuvent être aspiré secondairement. Une reprise chirurgicale est exceptionnelle.
  • Les patients sous anticoagulants, antiagrégants plaquettaires ou aspirine devront stopper ou aménager leur traitement selon les directives du médecin.
• L’infection post-biopsie est très rare, toutes nos interventions sont réalisées selon des procédures d’asepsie strictes et nous n’utilisons que du matériel jetable à usage unique.
• Les douleurs post-interventions, souvent dues à l’hématome, cèdent aux antalgiques classiques dans la plupart des cas (paracétamol ± codéine). L’aspirine est interdite après toute intervention pendant 48h.

Sénologie interventionnelle

Toutes les règles suscitées s’appliquent aux interventions mammaires.

Dépister et traiter des lésions infra-cliniques est un enjeu pronostique majeur pour leur traitement. Leur prise en charge humaine et multidisciplinaire en sont les garants.

Le cancer du sein plus que tout autre bénéficie de l’imagerie dans tous les domaines.

Les plus grandes campagnes de dépistage en France et à travers le monde (occidental) concernent la sénologie.

Le sein, organe de la féminité par excellence, se prête bien à l’imagerie médicale, et les français ont toujours été à lapointe dans ce domaine (sans jeu de mot). La mammographie moderne fut inventée par Charles Gros dans les années 60, et nous fûmes parmi les pionniers à tenter les tumorectomies, intervention qui consiste à retirer le cancer en conservant le sein lorsque les conditions sont réunies (tumeur de petite taille et techniquement résécable), contrairement aux mastectomies pratiquées systématiquement alors et qui sont aujourd’hui réservées aux seuls cas où la chirurgie dite conservatrice n’est pas possible.

On sait que l’un des critères pronostic majeur d’un cancer du sein est sa taille. Plus on le découvre petit, plus les chances de guérison sont grandes. Or ces tumeurs sont insidieuses, tout à fait indolores et non palpables à l’examen clinique, souvent pendant plusieurs années. 80% de ces cancers ont une croissance lente et peuvent mettre jusqu’à 10 ans pour atteindre 1cm de diamètre.

D’où l’intérêt de les dépister systématiquement dans la population dès 50 ans (voire 40 ans dans certains cas), afin de les diagnostiquer dans leur phase dite infra-clinique (avant tout signe clinique).

Les lésions que l’on découvre à ces stades sont très petites voire microscopiques.

A la mammographie (rayons X) elles peuvent prendre la forme de petites calcifications (micro-calcifications de 50 à 100 microns de diamètre) visibles sous forme de petits grains de calcium regroupés (comme une pincée de sel) en un ou plusieurs foyers parfois très difficiles à voir sans une bonne loupe ou un agrandissement du cliché.

Ces calcifications sont également présentes dans nombres de lésions bénignes du sein, ce qui rend leur interprétation délicate. Lorsque le risque de cancer sous-jacent est avéré, seule l’analyse anatomopathologique peut faire la différence entre bénin et malin.

Il est alors nécessaire de pratiquer des prélèvements qui se font aujourd’hui par macro-biospie (Vacuum Breast Biopsy) sous guidage stéréotaxique, où les prélèvements sont guidés par rayons X sur des tables dédiées permettant un ciblage 3D très précis, sans douleur (anesthésie locale), sans cicatrice ni hospitalisation et permettant dans de nombreux cas une exérèse complète de la cible.(cf fiche patient).

L’échographie (ultrasons) permet de dépister d’autres formes de tumeurs sous forme de petites boules ou nodules de quelques millimètres qui peuvent ne pas être vus en mammographie. Là encore certains de ces nodules sont de nature ambiguë, et l’imagerie seule ne peut être discriminante. Ils nécessitent des prélèvements qui seront guidés par les ultrasons à type de micro ou macrobiopsie selon les mêmes modalités, évitant ainsi nombre de chirurgies inutiles en cas de lésion bénigne. Seuls les cancers et certaines lésions à risque dites « lésions frontières » sont confiées au chirurgien. (cf fiche patient)

L’IRM peut être utilisée comme système de guidage dans des cas difficiles. Les difficultés de mise en œuvre, le temps d’intervention et le peu de machines disponibles en France en font une technique d’exception réservée aux seuls cas où la lésion n’est détectée que par cette méthode ce qui est somme toute assez rare.

D’autres techniques interventionnelles se développent et seront utilisées prochainement en routine, tels que la radio-fréquence, la cryothérapie, le laser ou les ultrasons-focalisés, tous potentiellement capables de détruire des cancers de petites tailles. Leurs résultats sont prometteurs dans la littérature et nul doute que certaines d’entre elles prendront très vite place dans notre arsenal thérapeutique.

Ponction et Drainage sous guidage US ou TDM

Les mêmes techniques de guidage permettent lorsqu’elles sont possibles et indiquées de vider, de prélever ou d’évacuer des poches liquidiennes (kyste ou collection…) voire des abcès collectés dans les mêmes conditions et avec les mêmes précautions que pour les biopsies qui peuvent être concomitantes.

Pose et Dépose de Dispositifs Veineux Implantables (DVI dit Port-à-Cath ou PAC)

Si une chimiothérapie vous est prescrite une chambre implantable pourra vous être proposée.

Elle permet de perfuser votre traitement par un accès veineux sécurisé et de bon calibre, en préservant vos veines périphériques.

Un DVI comprend un cathéter en silicone ou polyuréthane, dont l’extrémité est placée dans la veine cave supérieure, à l’entrée de l’oreillette droite. Il est connecté à un boîtier (ou chambre) placé sous la peau. Il présente un fin septum supérieur horizontal qui autorise environ 2000 ponctions à l’aide d’aiguilles atraumatiques de « Huber », du nom de leur inventeur.

La ponction de la valve sous-cutanée par les infirmières sera rendue indolore lors des cures par la mise en place préalable de patch anesthésiant (type Emla)

Le déroulement de l’intervention et de l’hospitalisation : (cf fiche patient)

Vous serez hospitalisé dans le service ambulatoire pour le temps de votre séjour.

Vous serez accueilli aux admissions le matin même de l’intervention et pourrez ressortir environ 3 à 4 heures après.

L’intervention se déroule au bloc opératoire dans les conditions d’asepsie maximum.

Une anesthésie générale (neurolep-analgésie) et locale sont réalisées permettant une intervention indolore et le plus confortable possible.

Après repérage de la veine à ponctionner, une très petite incision cutanée de 1 à 2 cm est réalisée, le plus souvent sous la clavicule, par laquelle sera placé le boîtier de la chambre implantable.

La veine choisie pour porter le cathéter est ponctionnée sous guidage échographique direct, l’aiguille est suivie sur écran pour garantir la précision du geste.

Après dilatation du trajet, le cathéter est introduit dans la veine et placé dans la veine cave supérieure. La bonne position est contrôlée par radiographie et scopie aux rayons X à l’aide d’un amplificateur de brillance placé dans le bloc opératoire.

Une fois en bonne position le cathéter est connecté au boitier qui est placé dans la loge.

Un test de fonctionnement immédiat est toujours réalisé.

Fermeture de la loge par une suture type surjet sous cutanée avec un fil auto-résorbable.

La cicatrice est protégée par un pansement étanche (sauf en cas d’allergie) à garder 8 jours,.

L’abord percutané représente aujourd’hui la méthode de choix pour la pose d’un dispositif veineux implantable (DVI), quel que soit le site ou le mode de pose.

La ponction veineuse reste pour nombre de procédures l’étape la plus délicate de cette intervention.

Comme pour tout geste interventionnel, le guidage par les techniques d’imagerie apporte rapidité, sûreté et efficacité tout en diminuant les complications.

L’amélioration constante des techniques, l’utilisation 
de sondes haute fréquence de 8 à 16 MHz, assurent une qualité d’image et une maniabilité inégalées. L’échographie apparaît comme le meilleur outil de guidage ou de repérage des abords veineux superficiels tels que ceux utilisés pour les DVI.

Le choix de la voie d’abord d’un DVI, répond à des critères médicaux, anatomiques, esthétiques mais surtout techniques selon les habitudes et les compétences de chaque opérateur.

Les critères médicaux sont des critères de non choix et de contre-indication :

• Syndrome cave supérieur contre indiquant une pose sus diaphragmatique.
• Lésion ORL contre indiquant une pose cervicale homolatérale
• Lésion mammaire contre indiquant une pose homolatérale
• Plus généralement toute lésion siégeant potentiellement sur le territoire, en amont ou sur le trajet supposé d’un DVI doit contre indiquer la pose dans ce secteur.

Les critères anatomiques : Qualité des veines choisies lors du repérage échographique

• Calibre
• Accessibilité
• Cathétérisme

Les critères esthétiques sont partie intégrante de toute pose de DVI et à ne négliger sous aucun prétexte. Discrétion, confort et efficacité pour le patient sont les items à toujours garder à l’esprit, devant permettre le meilleur choix possible pour :

• Le site d’implantation de la chambre
• Le choix de la chambre elle-même
• La taille et la position de la cicatrice
• La voie d’abord

Toujours penser à la dépose de la chambre dès la première intervention. La cicatrice de la chambre restera comme un souvenir indélébile de la « maladie » même après guérison complète.

Ainsi nous pratiquons pour notre part, une petite incision verticale ou oblique en bas et en dehors de 10 à 15 mm, sur la ligne axillaire externe, correspondant au trajet d’une bretelle de soutien-gorge (sauf accès brachial ou fémoral), presque invisible, d’une grande discrétion même en portant un large décolleté pour les femmes.

Grâce à cette technique les complications sont rares :

• Douleur post-opératoire cédant aux antalgiques classiques (paracétamol ± codéine). L’aspirine est interdite après toute intervention pendant 48h.
• Hématome spontanément régressif
• Infection de la chambre ou du cathéter est exceptionnelle grâce aux conditions d’asepsie observées mais peut parfois nécessiter une dépose en urgence
• Le risque de pneumothorax par ponction de la plèvre est très rare grâce au suivi permanent de la progression de l’aiguille sous contrôle échographique.

Une fois le traitement termineé, le DVI peut être retiré ou déposé. (cf fiche patient)

Cette intervention non douloureuse est pratiquée au bloc opératoire sous anesthésie locale en ambulatoire.

Elle reprend la même cicatrice, et la suture sera la même que pour la pose.

Les précautions et complications sont les mêmes que pour toute procédure interventionnelle.

Conclusions

La multidisciplinarité est aujourd’hui indispensable pour la prise en charge de toute pathologie et en cancérologie plus qu’ailleurs.

La chaine de compétences autour des patients dans laquelle s’insèrent tous les acteurs dont les radiologues optimise la prise en charge technique et humaine de leur pathologie et de leur être tout entier tant l’impact psychologique du cancer reste fort dans notre société.

Le cancer du sein amplifie encore ce phénomène, ajoutant à la peur de la maladie celle aussi légitime de la perte de féminité réelle ou fantasmée. Notre regard posé sur « l’intrus », et sur la femme qui le porte est déterminant pour la suite des évènements.

Les techniques de radiologie interventionnelle permettent des diagnostics plus sûrs et plus rapides pouvant être couplés au traitement en une seule intervention non invasive, indolore, rapide et avec ou sans hospitalisation ambulatoire, répondant en cela aux critères d’optimisation de prise en charge et de gain de chance, en soignant et prenant soin de nos patients.

Le département est dirigé par le Dr Jean GUIGUI.

Voir le cv du Dr Jean GUIGUI

ARTHROGRAPHIE

Principe

Cet examen consiste à injecter à l’aide d’une aiguille du produit de contraste iodé à l’intérieur de l’articulation afin d’étudier son contenu (ménisques, bourrelets, cartilages etc…) et son environnement (tendons, ligaments, etc…)

Cette technique utilise les rayons X.

Déroulement de l’examen

L’examen se fait en position allongée. La peau est désinfectée. On pique l’articulation et on injecte le produit de contraste doucement. La piqûre est le seul moment un peu désagréable.

Après avoir retiré l’aiguille, votre articulation sera placée dans différentes positions et on prendra plusieurs clichés.

L’arthrographie est très souvent complétée par un scanner ( arthro-scanner) qui permet une étude plus fine de votre articulation grâce à des coupes millimétriques avec reconstructions multi planaires et 3D. Les complications sont exceptionnelles.

Cet examen ne nécessite pas d’être à jeun.

Durée

Entre 1 à 2 heures.

Risques

Manifestations allergiques au liquide iodé injecté dans l’articulation. Cette complication est exceptionnelle.

Risque d’infection qui reste tout à fait exceptionnel si les précautions d’asepsie sont strictement observées.

Malaise vagal.

Risque hémorragique en cas de maladie de la coagulation sanguine ou de prise de médicament fluidifiant le sang (anticoagulants)

C’est pourquoi vous devez avant l’examen répondre aux questions suivantes :

- Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d’allergie notamment après injection d’iode ?

- Avez-vous des risques de saignements : maladie du sang ?

- Prenez-vous des anticoagulants ?

- Êtes-vous diabétique et si oui prenez-vous du glucophage ?

- Avez-vous actuellement une infection ?

- Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Ce que vous devez faire

Apporter

• la lettre du médecin prescripteur
• tous vos résultats d’analyses de sang
• vos examens radiologiques (radiographies, échographies, scanners et IRM)
• la liste écrite des médicaments que vous prenez

Après l’examen

Vous devez limiter les mouvements de votre articulation pendant 24 heures et

interrompre le sport et la kinésithérapie pendant 48 heures.

Nous signaler la persistance de douleurs ou l’apparition de fièvre.

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

INFILTRATION ARTICULAIRE

Principe

L’infiltration consiste à injecter un médicament qui lutte contre l’inflammation à l’intérieur de l’articulation (cheville, genou, hanche etc…). Le but étant de soulager vos douleurs.

Déroulement de l’examen

Après désinfection de la peau et anesthésie locale, le médecin ponctionne l’articulation et injecte le médicament anti-inflammatoire. La ponction de l’articulation se fait sous guidage radiologique. Pour vérifier la bonne position de l’aiguille on peut être amené à injecter une faible quantité de produit de contraste iodé. Cet examen est bien toléré. Aucune préparation n’est nécessaire.

Durée

10 minutes

Risques

Manifestations allergiques au liquide iodé injecté dans l’articulation. Cette complication est exceptionnelle.

Risque d’infection qui reste tout à fait exceptionnel si les précautions d’asepsie sont strictement observées.

Malaise vagal.

Risque hémorragique en cas de maladie de la coagulation sanguine ou de prise de médicament fluidifiant le sang (anticoagulants).

C’est pourquoi vous devez avant l’examen répondre aux questions suivantes

- Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d’allergie notamment après injection d’iode ?

- Avez-vous des risques de saignements : maladie du sang ?

- Prenez-vous des anticoagulants ?

- Êtes-vous diabétique et si oui prenez-vous du glucophage ?

- Avez-vous actuellement une infection ?

- Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Ce que vous devez faire

Apporter

• la lettre du médecin prescripteur
• tous vos résultats d’analyses de sang
• vos examens radiologiques (radiographies, échographies, scanners et IRM)
• la liste écrite des médicaments que vous prenez

Après l’examen

Vous devez limiter les mouvements de votre articulation pendant 24 heures et

interrompre le sport et la kinésithérapie pendant 48 heures.

Nous signaler la persistance de douleurs ou l’apparition de fièvre.

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

INFILTRATION RACHIDIENNE

Principe

L’infiltration consiste à injecter un médicament (corticoïde) qui lutte contre l’inflammation. Au niveau du rachis cette injection peut se faire soit au niveau du foramen soit dans les articulations rachidiennes postérieures soit en épidurale.

L’endroit de l’infiltration dépend du type de la pathologie. L’examen clinique, le scanner et /ou l’IRM aident à préciser l’origine de la douleur et donc le type d’infiltration à proposer. Le but est de soulager vos douleurs. L’amélioration survient 24 à 48h après le geste.

Déroulement de l’examen

Vous êtes installé à plat ventre sur la table de radiologie.

Après désinfection de la peau et anesthésie locale, le médecin par radioguidage (télévision) met en place l’aiguille à proximité du nerf et injecte le médicament anti-inflammatoire. Pour vérifier la bonne position de l’aiguille on peut être amené à injecter une faible quantité de produit de contraste iodé. Cet examen est bien toléré. Vous pouvez ressentir au moment de l’injection une douleur passagère semblable à celle vous ressentez lors de vos épisodes douloureux Aucune préparation n’est nécessaire. Vous pouvez vous restaurer légèrement avant l’examen.

Durée

15 minutes

Risques

Manifestations allergiques au liquide iodé injecté dans l’articulation. Cette complication est exceptionnelle.

Risque d’infection qui reste tout à fait exceptionnel si les précautions d’asepsie sont strictement observées.

Malaise vagal.

Risque hémorragique en cas de maladie de la coagulation sanguine ou de prise de médicament fluidifiant le sang (anticoagulants)

Complications neurologiques.

C’est pourquoi vous devez avant l’examen répondre aux questions suivantes :

- Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d’allergie notamment après injection d’iode ?

- Avez-vous des risques de saignements : maladie du sang ?

- Prenez-vous des anticoagulants ?

- Êtes-vous diabétique et si oui prenez-vous du glucophage ?

- Avez-vous actuellement une infection ?

- Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Ce que vous devez faire

Apporter

• la lettre du médecin prescripteur
• tous vos résultats d’analyses de sang
• vos examens radiologiques (radiographies, échographies, scanners et IRM)
• la liste écrite des médicaments que vous prenez

Après l’examen

Vous devez limiter vos mouvements pendant 24 heures et

interrompre le sport et la kinésithérapie pendant 48 heures.

Nous signaler la persistance de douleurs ou l’apparition de fièvre.

Compte-rendu

Sauf cas particulier le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Le département est dirigé par le Dr Christine Matuchansky.

On peut dire qu’il y a 3 échographies préconisées et remboursées par la Sécurité Sociale : au premier trimestre entre 11 et 14 Semaine d’Aménorrhée, au deuxième trimestre entre 21 et 24 SA et au troisième trimestre entre 31 et 33 SA.

Les 3 ont pour but d’apprécier la bonne évolution de la grossesse et surtout de dépister les éventuelles anomalies ou malformations du fœtus, en sachant bien sûr que tout n’est pas possible à voir en échographie.

La première autour de 12 SA, outre les malformations importantes déjà visibles, va permettre par la mesure de la Clarté Nucale, de proposer un dépistage combiné des Trisomies, par un calcul de risque qui associe l’âge de la patiente, l’épaisseur de la nuque rapportée à la longueur du fœtus LCC, et une prise de sang dosant chez la mère 2 marqueurs biologiques HCG et PAPPA. Le résultat exprimé en fraction pourra éventuellement nécessiter une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste pour étude du caryotype fœtal, si le risque est supérieur à 1/250 .

La deuxième autour de 22 SA étudie la « morphologie » fœtale, dans ses détails les plus précis : cerveau, face, cœur, systèmes digestif, urinaire, parois, membres, mobilité, vitalité etc,ainsi que le placenta, le cordon et la circulation fœtale ;

La troisième autour de 32 SA est destinée à estimer la croissance du fœtus, son bien être, sa position, et bien sûr à revoir la morphologie, car certaines anomalies ont pu échapper à 22 SA ou sont à révélation tardive.

C’est à cette date que l’on diagnostique les retards de croissance ou les macrosomies, que l’on confirme les placentas trop bas insérés pour permettre un accouchement par les voies naturelles.

Enfin selon les cas, il peut être demandé des échographies supplémentaires, par exemple  pour surveiller la croissance, ou dans les cas de grossesse gémellaire, c’est l’obstétricien qui l’indique et le prescrit à sa patiente.

Déroulement

Les échographies obstétricales se déroulent en passant la sonde sur l’abdomen de la future maman, sauf dans certains cas où il est nécessaire de passer par voie vaginale lors de la première échographie ( utérus rétro versé, terme un peu précoce par exemple). Lors de la 2^ème et de la 3^ème échographie, on peut également être amené à utiliser la sonde vaginale pour mesurer la longueur du col utérin et donc le risque d’accouchement prématuré.

CONTRE INDICATIONS

Aucune.

Durée

30 – 45 minutes.

Préparation

Pour la première échographie, il est utile que la vessie soit semi remplie pour faire remonter l’utérus au dessus du pubis et donc améliorer la qualité de l’image.

Obtention des résultats

Immédiatement, photos et compte rendu.